Клиническая картина и нюансы развития инфильтративного туберкулеза легких

Туберкулез — это тяжелое инфекционное заболевание, которое поражает преимущественно нижние отделы дыхательной системы. В 60-70% случаев в легких возникают воспалительные очаги (инфильтраты), которые состоят из иммунных клеток, фибрина и эпителия.

При длительном течении и отсутствии терапии инфильтративный туберкулез осложняется образованием туберкулем и каверн, казеозной пневмонией и тяжелой интоксикацией.

Туберкулез поражает легкие.

Общая характеристика заболевания

Инфильтративная форма болезни сопровождается формированием экссудативно-воспалительных образований, в центре которых происходит распад легочной ткани.

Причины появления

Данная патология всегда является вторичной. Она развивается при реактивации старых инфекционных очагов или проникновении большого количества палочек Коха в участки легких, которые ранее уже контактировали с этим патогеном.

В первом случае образование зоны инфильтрации является реакцией на прогрессирование болезни. Окружающие ткани воспаляются и начинают выделять экссудат.

Во втором случае образование клеточных скоплений связано с иммунной реакцией на массивное проникновение бактерий. В ранее сенсибилизированных участках развивается интенсивный воспалительный процесс, который сопровождается образованием инфильтратов.

Таким образом, эта форма туберкулеза развивается только при наличии специфического (вторичного) иммунитета к болезни. Выработка специфических антител к патогену возможна либо при постоянном контакте с больными, либо при развитии инфекции внутри организма.

Факторами риска первичного и вторичного заражения являются:

• алкогольная, никотиновая и наркотическая зависимость;
• асоциальный образ жизни, плохие санитарно-гигиенические условия;
• болезни эндокринной, дыхательной и сердечно-сосудистой системы (сахарный диабет, бронхиальная астма, эмфизема, хроническая пневмония, сердечно-легочная недостаточность и др.);
• профессиональные заболевания, связанные с периодическим отравлением химическими реагентами и другими поллютантами;
• стрессы;
• беременность;
• ВИЧ, иные формы иммунодефицита;
• прием иммунодепрессантов;
• неправильное питание, авитаминоз.

Первичное и повторное заражение часто происходит при постоянном контакте с больным открытой формой болезни. Инфильтративный туберкулез диагностируют преимущественно у молодых пациентов.

Симптомы и признаки

Вторичный процесс может протекать остро, малосимптомно или бессимптомно. Стремительное развитие патологии наблюдается у 15-20% пациентов, постепенное — у 50-60%, а скрытое — у 20-25%.

Инфильтративная форма болезни сопровождается следующими жалобами пациентов:

• лихорадкой (температура держится в диапазоне +38…38,5°С в течение 2-3 недель);
• влажным кашлем, кровохарканьем;
• повышением потливости;
• нарушениями сна;
• болезненностью мышц, ощущением разбитости;
• общей слабостью, утомляемостью;
• снижением веса, потерей аппетита.

Бессимптомные формы патологии могут манифестировать массивным легочным кровотечением.

Снижение веса и кашель сигнализирует о возможном наличии туберкулеза.

Заразен или нет: пути передачи

Пациент со вторичной формой болезни заразен на любой стадии развития инфильтратов. Вместе с мокротой выделяются активные микобактерии, которые остаются на предметах обихода и проникают в легкие других людей при близком контакте.

Заражение происходит преимущественно воздушно-капельным путем — при кашле, чихании, разговоре. Палочка Коха может передаваться и при бытовом контакте: через предметы личной гигиены, посуду, постельное белье и др. На мебели, тканях, книгах и одежде она остается активной до 5-6 месяцев.

При совместном проживании инфицирование может произойти воздушно-пылевым путем. В высохших каплях мокроты, которые смешиваются с частицами эпителия и грязи, микобактерия выживает до 1 года.

В уличной пыли при рассеянном свете возбудитель сохраняется в течение 1,5-2 месяцев. Если мокрота высыхает под прямыми солнечными лучами, микобактерия погибает.

Важная информация: Симптоматика первичного туберкулеза

Менее распространенными являются следующие пути инфицирования:

• алиментарный (через продукты питания — сырое мясо, молоко, сыр и др.);
• через инфицированную воду;
• трансплацентарный (от больной матери плоду).

У маленьких детей заражение микобактериями туберкулеза может происходить через конъюнктиву глаз.

Инфицирование туберкулезом.

Классификация инфильтратов

Тип инфильтрата определяется его формой и плотностью на рентгеновском снимке. Образования могут быть локализованными (бронхолобулярный, округлый, прикорневой) или обширными (казеозный, долевой, краевой).

Круглый

Округлые инфильтраты имеют равномерную плотность, четкие контуры и небольшие размеры. При прогрессировании болезни в центре образования возникает область распада. Круглые очаги поражения локализуются преимущественно в самом верхнем сегменте легких (S1) поблизости от ключичной ямки.

Яйцевидное образование может иметь вытянутую «дорожку», которая придает ему сходство с теннисной ракеткой. Стенки бронха около участка поражения всегда утолщены.

Округлые инфильтраты возникают при туберкулезе на фоне умеренного снижения иммунитета.

Яйцевидное образование.

Облаковидное образование

Облаковидные очаги имеют нечеткий, расплывчатый контур и большой размер. На рентгенограмме они выглядят как области слабого затемнения с несколькими участками распада.

Такие образования склонны к стремительному прогрессированию. В пораженной легочной ткани быстро появляются очаги некроза и полости (каверны).

Облаковидное образование формируется при тяжелых нарушениях иммунитета. В развитии воспаления преобладают экссудативные и дистрофические явления. Наиболее часто вовлекаются в процесс несколько сегментов легкого.

Облаковидные очаги.

Развивающийся по типу казеозной пневмонии

При неблагоприятном течении болезни диагностируется лобарная казеозная пневмония. Процесс захватывает 1 или несколько долей легких. На снимке инфицированная область проявляется неравномерным затемнением с 1 и более очагами распада.

Развитие инфильтратов сопровождается обширным некрозом легочной ткани, что ухудшает прогноз. В большинстве случаев казеозная пневмония развивается на фоне иммунодефицитных состояний: ВИЧ-инфекции, беременности, сахарного диабета и др.

Казеозная пневмония.

Туберкулезный лобит

Если при вторичном туберкулезе поражена целая доля легкого, то инфильтрат называется лобитом. В этом случае на рентгенограмме определяется обширная область затемнения с неравномерной плотностью и очагами распада. В большинстве случаев процесс охватывает верхние сегменты легкого.

Туберкулез легочной доли развивается на фоне тяжелых иммунных нарушений. Микобактерии распространяются из полостей распада через бронхи и кровь.

Вторичный туберкулез.

Перисциссурит (краевой)

Перисциссурит — это междольковый (краевой) инфильтрат. Он располагается в основной или добавочной щели между легочными долями, часто захватывая плевру. На снимках междолевое поражение имеет вытянутую форму и 1 четкий край.

Перисциссурит развивается при выраженных нарушениях иммунитета.

Прикорневой

Причиной образования прикорневых инфильтратов являются не очаги инфекции в легких, а туберкулез внутригрудных лимфоузлов. Экссудативные скопления у корней легких наиболее характерны для детей. Прикорневые образования менее склонны к распаду, чем кортикальные.

Для дифференциальной диагностики легочных и корневых инфильтратов требуется многоосевое рентгенографическое исследование.

Типы инфильтратов.

Бронхолобулярное уплотнение

Бронхолобулярные образования имеют небольшой размер и локализуются в верхних сегментах легких (S1, S2). Очаги могут иметь полигональную, треугольную или круглую форму.

Лобулярные уплотнения развиваются при нормальном иммунитете, поэтому преобладают экссудативные, а не деструктивные процессы. Зоны разрушения тканей мелкие или точечные. В некоторых случаях на участках поражения появляются тяжи (спайки), затрагивающие реберную плевру.

Если инфильтратов несколько, то они постепенно сливаются, образуя уплотнение с неровными краями и участком распада в центре.

Бронхолобулярный инфильтрат.

Размеры и фазы развития

Туберкулезные инфильтраты могут быть малыми (до 2 см), средними (2-4 см), крупными (4-6 см) и обширными (более 6 см). После образования воспалительного очага происходит его рассасывание, уплотнение или распад. Фазы развития инфильтрата определяются его типом и размером.

Важная информация: Клиническая картина развития туберкулезного плеврита у человека

Рассасывание

В этой фазе происходит частичное или полное рассасывание инфильтрата. Образовавшиеся полости покрываются рубцами, а выделение экссудата и некротических масс уменьшается или прекращается. На этой стадии состояние пациента резко улучшается.

Уплотнение

В фазе уплотнения инфильтрат капсулируется в плотную фиброзную оболочку. В большинстве случаев это происходит при малом размере образований.

Прекращение воспалительного процесса до стадии распада снижает заразность пациента, но ухудшает прогноз. Прорыв фиброзной капсулы и рецидив заболевания может случиться в любой момент.

Распад

Распад инфильтрата сопровождается деструкцией зараженной легочной ткани и образованием полостей. В этой фазе происходит наиболее активное выделение патогена во внешнюю среду. Пациент должен содержаться отдельно от здоровых людей и получать медицинскую помощь.

Фаза распада.

Обсеменение

На стадии обсеменения происходит образование мелких очагов инфекции вокруг основного инфильтрата. Эта фаза может протекать практически бессимптомно или с небольшими колебаниями температуры. По мере развития болезни происходит слияние образований, а состояние пациента резко ухудшается.

Клинические особенности протекания инфильтративного туберкулеза легких

Для обширных поражений характерна острая манифестация, а для локальных инфильтратов — стертое или бессимптомное течение.

Различные виды образований имеют такие клинические особенности:

• бронхолобулярные и круглые инфильтраты — астеновегетативный синдром, болезненность плечевых мышц, небольшое отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании, возможно развитие плеврита;
• облаковидные образования, перисциссурит — выраженная интоксикация (зависит от размеров и стадии процесса), влажный кашель, в некоторых случаях — кровохарканье;
• лобит — сильный продуктивный кашель, тяжелая интоксикация с колебаниями температуры за счет появления очагов отсева.

При развитии инфильтратов по типу казеозной пневмонии наблюдаются интенсивный влажный кашель, лихорадка (до +40…41°С), озноб, сильная слабость.

Методы диагностики

Для диагностики инфильтративного туберкулеза применяют следующие методы:

• рентгенографию;
• КТ, МРТ;
• туберкулиновую пробу;
• общий и биохимический анализ крови;
• бронхоскопию с бактериологическим исследованием;
• ИФА, ПЦР крови и мокроты;
• квантиферон-тест;
• аускультацию, перкуссию грудной клетки и др.

Диагностика заболевания.

Дифференциальные отличия

Дифференциальная диагностика болезни проводится с крупозной и атипичной пневмонией, синдромом Леффлера, актиномикозом, кандидозом дыхательной системы, раком и инфарктом легких.

Дифференциальная диагностика туберкулезных инфильтратов

Заболевание	Рентгенологические признаки	Симптомы	Изменения в анализе крови	Другие признаки
Туберкулез	Гомогенная или негомогенная тень с очагами распада	Лихорадка, влажный кашель с кровью, признаки интоксикации	Повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (до 30% палочкоядерных нейтрофилов), при тяжелом протекании — анемия	Положительная реакция Манту
Крупозная пневмония	Гомогенная инфильтрация доли или сегмента, преимущественно в нижнем или среднем отделе легкого	Боли в грудине, слабость, одышка, влажный кашель, мокрота ржавого цвета	Лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево	Быстрое улучшение состояния на фоне лечения антибиотиками
Рак легких	Объемное гомогенное образование, ателектаз, дефект наполнения бронха, грубые тяжи	Кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты), кровохарканье	Повышение СОЭ, анемия, умеренный лейкоцитоз	Увеличение надключичных и внутригрудных лимфоузлов при метастазировании
Эозинофильный инфильтрат (синдром Леффлера)	Один или несколько инфильтратов с расплывчатым или округлым контуром	Кашель с ярко-желтой мокротой, незначительная интоксикация	Эозинофилия (10-70% лейкоцитов)	Положительная аллергическая проба или анализ на наличие паразитов
Инфаркт легкого	Треугольное затемнение с вершиной у корня легкого, локализуется в средней или нижней доле	Одышка, тахикардия, лихорадка, кашель, острая боль в груди, кровохарканье	Гиперкоагуляция	Перегрузка правого отдела сердца на ЭКГ
Актиномикоз	Плотный инфильтрат, занимающий долю или сегмент легкого, чаще локализуется в нижней части легкого	Кашель, повышенная температура, кровохарканье, боли в грудине	Повышенная СОЭ, интенсивный лейкоцитоз	Сопровождается утолщением плевры и поражением костей
Кандидоз	Инфильтрат с расплывчатыми контурами, чаще в нижней или средней доле легкого	Кашель с небольшим количеством секрета, температура в диапазоне +37…39°С	Агглютинация при смешивании с препаратом антител к Candida	Часто сочетается с грибковым стоматитом, фарингитом, ларингитом или глосситом

Важная информация: Как проявляется туберкулез глаз

Принципы лечения

Для терапии инфильтративной формы туберкулеза используют медикаментозные (консервативные) и хирургические методы. Для повышения общего тонуса и облегчения кашля могут применяться народные средства.

Медикаментозная терапия

Для лечения туберкулеза назначают следующие препараты:

• антибиотики (Рифампицин, Изониазид, Этамбутол и др.);
• иммуномодуляторы;
• глюкокортикостероиды;
• витамины, антиоксиданты;
• муколитики;
• гепатопротекторы.

При правильно выбранном медикаментозном курсе и соблюдении правил лечения клинические симптомы исчезают через 3-4 недели. Рассасывание очагов и прекращение бацилловыделения происходит через 3-6 месяцев после начала терапии.

Таблетированная терапия.

Хирургическое вмешательство

При обширном некрозе назначается оперативное лечение. В зависимости от размера поражения проводится удаление сегмента, доли или целого легкого.

В некоторых случаях назначается интраплевральная торакопластика. При этой операции удаляют не только пораженные сегменты легкого, но и несколько ребер.

Основные показания к хирургическому вмешательству — кровотечение в каверне, гнойный плеврит и фиброзно-кавернозный туберкулез, который не купируется с помощью искусственного пневмоторакса.

Народные средства

Методы народной медицины можно применять в дополнение к консервативному и хирургическому лечению.

Наиболее эффективными домашними средствами являются:

• лекарственные травы (спорыш, березовые почки, укроп, крапива, эхинацея, багульник и др.);
• продукты пчеловодства (прополис, перга, мед);
• животные жиры (рыбий, барсучий, медвежий и др.);
• алоэ;
• чеснок;
• мумие.

Народные средства при лечении.

Прогноз на выздоровление

Прогноз при инфильтративном туберкулезе может быть:

• благоприятным (полное рассасывание);
• относительно благоприятным (частичное рассасывание, обызвествление казеозного очага, формирование рубца или туберкулемы);
• неблагоприятным (образование крупных каверн с казеозно-гнойным содержимым, развитие осложнений).

Прогноз выздоровления зависит от локализации, формы и размера инфильтратов. При небольших образованиях происходит полное рассасывание, а при крупных и обширных уплотнениях — развитие пневмонии, формирование каверн и туберкулем.

Для правостороннего процесса характерен низкий риск нарушений работы сердца и осложнений во время операции. Из верхних сегментов левого легкого инфекция может проникнуть в сосуды миокарда. Это провоцирует развитие аритмии, миокардита и кардиомиопатии.

Если очаги расположены в нижних сегментах легких, удаление казеозных масс осложняется. При прогрессировании болезни образуются новые инфильтраты, развивается туберкулез бронхов. Поражение нижних долей наблюдается всего у 3% пациентов. Прогноз выздоровления у таких больных неблагоприятный.

Возможные осложнения

Инфильтративный процесс может осложниться:

• казеозной пневмонией, фиброзно-кавернозным туберкулезом;
• кардиомиопатией;
• туберкулезным менингитом;
• дыхательной недостаточностью, ателектазом легкого, плевритом, пневмотораксом;
• сепсисом.

Методы профилактики

Для профилактики развития вторичного туберкулеза необходимо ежегодно проходить флюорографию, соблюдать правила гигиены, полноценно питаться и своевременно лечить хронические инфекции.

При иммунодефиците и постоянном контакте с больными важна регулярная ревакцинация прививкой БЦЖ.